Ley Sin Sorpresas y presupuestos de buena fe

Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresivas

Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido contra la facturación sorpresiva o facturación de saldo.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresiva”)?

Cuando visita a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro y/o deducible. Es posible que tenga otros costos o que tenga que pagar la factura completa si visita a un proveedor o un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” describe a los proveedores y los centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Probablemente esta cifra sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no considerarse para su límite anual de gastos de bolsillo.

La “facturación sorpresiva” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero lo atiende inesperadamente un proveedor fuera de la red.

Usted está protegido contra la facturación de saldo por:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el monto de costos compartidos de su plan (como copagos y coseguros). No pueden facturarle el saldo por esos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede obtener una vez que se encuentre estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo por los servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red

Cuando usted recibe servicios en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En esos casos, lo máximo que estos proveedores pueden facturarle es el monto de costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirugía, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Si recibe otros servicios en esos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le exigirá que renuncie a su protección contra la facturación del saldo. Tampoco tiene la obligación de recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación del saldo, también tiene las siguientes protecciones:

• Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro perteneciera a la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
• Su plan de salud generalmente debe:
• Cubrir servicios de emergencia sin requerir que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
• Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
• Basar lo que debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
• Incluir cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado mal, puede llamar al 1-800-985-3059.

Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre sus derechos conforme a la ley federal.